Álvaro Pinteño, experto en dolor: "Que el paciente se sienta comprendido modula su dolor, no es solo tocar o pinchar"

El fisioterapeuta ha publicado un libro, editado por Arpa, que cuestiona el sistema "porque te empuja a intervenir" incluso cuando no es beneficioso para los pacientes: en su lugar, propone darles herramientas para entender su dolor y gestionarlo Unidades del dolor escasas e infradotadas, la realidad tras el aumento del consumo de opioides El dolor es una “experiencia universal como el hambre o la sed”, pero no terminamos de entenderlo. Sobre esta premisa arranca ¡J*der, cómo duele!, el libro que ha escrito el fisioterapeuta Álvaro Pinteño para indagar en una “pandemia silenciosa”, el dolor crónico, que afecta a una de cada cuatro personas en España. “Pese al avance científico y tecnológico, pese a tener mayor conocimiento, no estamos frenando el problema”, asegura en esta entrevista por videoconferencia con elDiario.es desde su consulta en Sevilla. El especialista en dolor considera que no “solo basta con meter más plazas en la pública en el ámbito de la fisioterapia”, sino que es necesario un “cambio en las reglas del juego” para acabar con un “modelo biomédico estructuralista” que fomenta la sobreintervención y la medicalización. Lo más difícil en su consulta, dice, es decirle al paciente que quizá lo mejor, lo que menos le dañe, es no hacerle nada. ¿No entendemos el dolor? Yo diría que no. Diría que ni siquiera los propios investigadores y expertos, las personas que más especializadas en el dolor, llegamos a comprender en su totalidad qué es lo que significa esta experiencia. Al fin y al cabo, se va formando a lo largo de toda nuestra vida. Es única, es individual, es tremendamente subjetiva. Tratamos de medirla, de ponerla a nuestra disponibilidad, pero cuanto más lo intentamos, más se nos parece escapar. Hay cualidades de la experiencia dolorosa que no son medibles bajo el método científico. Y ahí es donde empiezan esas contradicciones, las paradojas, los callejones sin salida. Pese a ser una experiencia universal como el hambre o la sed, no hay dos experiencias de dolor que sean idénticas. Y eso también nos confunde. ¿Se atiende bien desde el sistema sanitario? Las unidades del dolor son escasas y están saturadas y las personas muchas veces deben acudir a fisioterapeutas fuera del sistema público, pagarlo de su bolsillo. El dolor es el principal motivo de consulta médica y, desde mi experiencia y con los datos sobre sobre la mesa, hay algo que estamos haciendo tremendamente mal. Tanto los profesionales como los gestores, porque el sistema favorece la sobremedicalización y el sobreintervencionismo. La itrogenia médica es la tercera causa de muerte en países como Estados Unidos. La propia ONU dice que nadie debería sufrir las consecuencias de la propia intervención médica, pero también informa de que cada cinco minutos muere una persona en todo el mundo por errores médicos. Lo que está claro es que pese al avance científico y tecnológico, pese a tener mayor conocimiento sobre el dolor, parece que no estamos frenando esta pandemia silenciosa. Quizá es porque somos más y vivimos más, y el dolor es una consecuencia de estar vivo. También hay que considerar que no todas las personas que lo padecen desean compartirlo y, en el sentido contrario, que puede haber una inflación de la prevalencia porque cuando se visibiliza un problema nos tendemos a sensibilizar más. ¿Cuál sería la solución? ¿Cómo se arregla esto? No es algo tan sencillo como meter más plazas en la pública en el ámbito de la fisioterapia, que también es tremendamente necesario. Hay que hacer otra cosa de fondo: cambiar las reglas del juego. Si entra más gente bajo el mismo modelo biomédico estructuralista que no te da tiempo para poder hacer una buena historia clínica, no avanzamos. Yo en la privada tardo una hora en esa sesión, imagínate qué se puede hacer en diez minutos en la pública. Por otro lado, hay que dar una vuelta a los incentivos perversos sobre la mercantilización de la propia salud y el intervencionismo. El sistema te empuja a intervenir. No hacerlo requiere de conversaciones incómodas, de pararse un momento y valorar lo que es mejor para el paciente En el libro es muy crítico con lo que llama sobreintervencionismo. ¿A qué se refiere? ¿Por qué dice que hay incentivos perversos? Cuando los profesionales se reúnen, fuera de cámaras y fuera de congresos, se dicen las sucias verdades y muchos de ellos no se tratarían del modo que recomiendan a sus propios pacientes. En un estudio que se hizo en Estados Unidos preguntaban a un grupo de psiquiatras si se tomarían la medicación que prescriben a sus pacientes si tuvieran el mismo problema y me sorprendió ver que un porcentaje alto de la muestra optaría por algo más conservador. Esto tiene que ver con cómo el sistema te empuja a intervenir y puedo entenderlo, no es tan sencillo. Requiere de conversaciones incómodas, de pararse un momento y valorar lo que es mejor para el paciente. Quizás esto requiere más trabajo y esfuerzo por parte del profesional que hacer lo que el paciente cree que es mejor para él. Pero si no hay tiempo disponible y hay que ir sacando a los pacientes como vienen, pues entiendo que esto se dé. A los fisioterapeutas se nos olvida que la escucha activa y empática es una intervención en sí misma. Pensamos que si no tocamos con nuestras manos, tratando directamente pinchando o haciendo lo que sea, no estamos interviniendo, cuando sabemos que generar un entorno seguro para el paciente donde se siente comprendido y escuchado ya puede llegar a modular el dolor entre uno y dos puntos en la intensidad. Imagínate que además de todo eso, se genera el contacto terapéutico y el acompañamiento. Todo eso ayude a afrontar mejor el problema. No es solo tocar. ¿Le ha tenido que decir a un paciente que era mejor no hacerle nada? ¿Cómo se toma eso cuando llegan a usted en busca de soluciones? El primer paso fue dejar de tener miedo a perder pacientes. Eso pasa sobre todo en la privada porque no deja de ser un negocio, un dinero que entra por caja. Pero nuestro juramento hipocrático es primum non nocere, es decir, “lo primero es no hacer daño” y eso a veces se queda en un segundo plano. He tenido pacientes con un lumbago agudo que me piden una cita urgente. Haga lo que haga, esa persona va a tener una mejoría, en principio, en las primeras 72 horas. Es la historia natural, el resultado de la propia fase inflamatoria. Ahora, si en esa ventana la intensidad del dolor no es tolerable y genera discapacidad, sería adecuado empezar a atender. Es importante explicar estas cosas para evitar que las personas se fragilicen y fomentar que tengan herramientas para poder gestionar lo que les pasa. También encontramos en el sistema a muchas personas que acuden con cualquier molestia porque no tienen a nadie que les escuche y esto es puramente social, porque hacen falta redes de apoyo. Soy crítico con todo esto porque es el elefante en la habitación y la gente lo sabe. ¿Entonces hay lesiones que se curan solas sobre las que se está interviniendo sin que realmente haga falta? Quizá la gran mayoría de dolores agudos se resuelven por sí solos y no requieren intervención. Otra cosa es que hayamos generado esa dependencia y esa necesidad de por si acaso voy, no vaya a ser que sea algo grave. ¿Por miedo? El problema de las intervenciones no es la intervención en sí misma, sino la narrativa que la acompaña. El hacerle creer a una persona que depende de otra para estar bien no es el mensaje adecuado que acompañan las guías clínicas. Eso no quiere decir que haya condiciones de salud que requieran un acompañamiento y un seguimiento diario, incluso en determinados procesos, pero siempre y cuando se le den las herramientas al paciente para que después pueda valerse por sí mismo. El problema de las intervenciones no es la intervención en sí misma, sino la narrativa que la acompaña. El hacerle creer a una persona que depende de otra para estar bien no es el mensaje adecuado que acompañan las guías clínicas Hablábamos de dolor agudo, ¿y el crónico? ¿Es lo mismo que el agudo pero extendido en el tiempo? Uno de los criterios que define la propia taxonomía de la guía de la asociación internacional del estudio de dolor es que el dolor se extienda en el tiempo más allá de los tres meses. Lo que diferencia a uno de otro es que el agudo suele ser un síntoma y el crónico puede llegar a ser una fuente de sufrimiento en sí misma, una enfermedad en sí misma. De hecho, la clasificación de la CIF 11 ya lo reconoce como tal, como una enfermedad. Además hay una serie de características neurofisiológicas que, pese a compartir mecanismos comunes con el dolor agudo, no se expresan de la misma forma ni en el mismo timing. Por ejemplo, en el cerebro el dolor agudo tiende a activar áreas más somatosensoriales y en el dolor crónico tienden a encenderse más áreas afectivo-emotivas. Relata varias experiencias propias y ajenas de cómo el dolor nos autolimita. Es decir, cómo por el miedo a sentirlo, a que suceda, dejamos de hacer cosas. ¿Qué consecuencias tiene para las personas? Lo que nos hace pedir ayuda es la discapacidad que nos genera el dolor, no tanto su intensidad. Aunque no me gusta generalizar, las revisiones sistemáticas dicen que tendemos a buscar ayuda cuando el dolor interfiere en nuestra vida. Cuando nos duele algo, tendemos a dejar de hacer cosas, incluso aquellas cosas de las que disfrutamos más, con la esperanza de que el dolor mejore. En el momento que va mejorando nuestra conducta de afrontamiento volvería a cambiar, tendería a ser igual que antes. En el caso de los pacientes con dolor crónico, sin embargo, su identidad como persona va metamorfoseando a la de un cuerpo sufriente. Las personas se aíslan cada vez más y van recibiendo refuerzos de su propia conducta de afrontamiento. O sea, no puedes hacer esto porque te duele. Entonces entran en una espiral destructiva en la que toda su vida gira en torno al dolor. Si salen a cenar fuera, están pensando en cuánto tiempo va a durar la cena, qué asientos va a tener el propio restaurante, si le va a doler después. Y no son capaces de estar en el propio momento presente, incluso integrándose en esa conversación. En la consulta intentamos ayudar a que las personas tengan una conducta de afrontamiento activa mucho más saludable, volver a recuperar esa identidad que muchas veces ha sido perdida. Aprender, en definitiva, a convivir mejor con esa sensación que tal vez no desaparezca. O sea, ¿que dolor igual a reposo ya no es un paradigma? En muy pocas ocasiones, contadas con los dedos de la mano, el reposo está indicado. De hecho, el absoluto estaría contraindicado siempre que se puede encontrar una nueva forma de moverte. Nosotros hemos llegado hasta aquí a través del movimiento, éramos nómadas y, si sufríamos lesiones, nuestros tejidos han ido evolucionando y adaptándose a través del movimiento. De hecho las consecuencias más severas en el cuerpo se deben previsamente a la falta de movimiento. Por ejemplo, si tengo un problema en la pierna no quiere decir que no pueda seguir entrenando con el tren superior. Es más, se sabe que el entrenamiento cruzado –si tengo una fractura en la pierna derecha se puede entrenar con la izquierda– puede llegar a generar cambios fisiológicos beneficiosos en el miembro contralateral. Por lo tanto, la prescripción debería de ser “muévete como pueda, pero muévete”. Ahora bien, todo esto sin obsesionarnos. Es muy malo que una persona tenga dependencia también del propio movimiento y el ejercicio y que se sienta culpable por no estar haciendo haciéndolo, o por no estar rindiendo como le gustaría. ¿Hay relación entre el dolor y los problemas de salud mental? Cuando el dolor se convierte en la fuente primaria del sufrimiento es frecuente encontrarse con pacientes con depresión, con trastorno de la conducta alimentaria. En mi caso, por ejemplo, sufrí vigorexia y he sido paciente de dolor crónico. Son frecuentes los diagnósticos de salud mental acompañado de dolor. Vivimos en un sistema capitalista en el que producir es nuestro cometido y a veces es difícil parar, para unas personas más que para otras. ¿La medicalización se nutre de ese sistema? ¿Es consecuencia de él? ¿Cómo podemos aspirar a no medicalizar si no podemos parar? Esto es un baile constante entre la responsabilidad individual y la colectiva. Por ejemplo, en el caso de los opiáceos, el problema es que se administran mal y el consumo se prolonga en el tiempo y puede llegar a generar efectos adictivos. Si yo he leído le puedo decir al propio profesional si hay otras alternativas.

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